On appelle entorse grave une rupture complète du ligament qui relie le métacarpien à la première phalange. Le ligament se détache de l’insertion la première phalange. En l’absence de traitement, le pouce n’est plus stable ce qui fait perdre beaucoup de force à la main.
Les entorses graves du pouce surviennent le plus souvent lors d’un écart violent du pouce comme dans les accidents de ski mais peuvent survenir également lors d’une chute en roller ou tout simplement lors d’un accident banal.
Cliniquement : Le pouce est douloureux, le gonflement est minime. L’examen par un médecin recherche une instabilité latérale de l’articulation du pouce.
Cette entorse est très spéciale car le ligament perd tout contact avec son insertion à cause d’une interposition.
La radiographie recherche un arrachement osseux qui témoignerait d’une rupture ligamentaire complète ayant emmené un petit fragment d’os (de la première phalange plutôt que du métacarpien). Mais la majorité des radios paraissent normales.
L’échographie peut montrer l’arrachement osseux et un épanchement articulaire, ainsi que le déplacement du ligament, dans la plupart des cas mais connaît également des faux positifs en cas de rupture de capsule articulaire.
A quelques temps du traumatisme, une radiographie en stress recherche l’hyperlaxité qui pose l’indication chirurgicale (> 30° ou > 20° par rapport au côté opposé).
L’IRM est l’examen de choix pour les ruptures anciennes et dans les cas douteux.
Une intervention chirurgicale est indispensable dans les entorses graves du pouce pour remettre le ligament à sa place. La rupture complète du ligament interne ne cicatrise pas toute seule. Le ligament ne peut se repositionner correctement, gêné par l’aponévrose du muscle adducteur du pouce qui s’intercale entre les deux bouts du ligament (effet Stener). Le geste consiste, après incision de l’aponévrose de l’adducteur en la suture du ligament rompu ou une fixation à travers la première phalange avec système d’ancrage. Il faut ensuite protéger la réparation pendant 6 semaines pour lui permettre de cicatriser à la bonne longueur.
Lorsque cette intervention est réalisée dans les 3 semaines après le traumatisme, les résultats sont bons sur la stabilité.
Le protocole opératoire :
- Anesthésie régionale,
- Hospitalisation de type ambulatoire,
- Incision à la partie interne de l’articulation et réinsertion du ligament rompu : cette réinsertion est toujours possible quand elle est « fraîche »
- Immobilisation du pouce en post opératoire pour une durée de trois à six semaines
- Des séances de rééducation sont nécessaires en règle pour récupérer une mobilité complète du pouce,
- Pas de sport ou d’efforts avec le pouce pendant 4 mois.
Les risques évolutifs
La méconnaissance de la lésion :
Elle peut survenir pour diverse raisons que nous ne détaillerons pas. Le patient présent une difficulté à utiliser son pouce, à laquelle il est souvent habitué (elle existe quelques fois depuis plusieurs années). Les douleurs sont rares. Lors de la prise pouce index le pouce « fuit » lors de la pression de l’index.
Une intervention chirurgicale peut être proposée pour stabiliser le pouce :
Deux possibilités :
- une reconstruction du ligament sera proposée si à la radio l’articulation n’est pas altérée : les résultats de cette intervention sont en règle satisfaisants.
- si l’articulation est altérée sur la radio (signes d’arthrose) : il faut alors proposer le blocage de l’articulation (arthrodèse). Ce blocage est définitif et la fonction de la main sera parfaite malgré ce blocage.
Échec du traitement initial soit :
- mauvais choix thérapeutique initial : immobilisation d’une lésion qui justifiait d’un traitement chirurgical,
- échec d’une réinsertion du ligament,
Complications :
Elles peuvent survenir quel que soit le type de traitement ; raideur du pouce, algodystrophie etc. Elles justifieront d’un traitement spécifique.
