Les plaies profondes de la face palmaire de la main sont pourvoyeuses de lésion des tendons fléchisseurs.
Le pronostic et le résultat du traitement des lésions tendineuses différent fondamentalement selon le siège de la lésion.
La classification anatomique de référence divise le poignet et la main en zones distinctes qui caractérisent chacune la position des deux tendons fléchisseurs commun profond (FCP) et fléchisseur commun superficiel (FCS) entre eux, et leur relation avec les structures adjacentes.
Zone I : En aval de l’insertion terminale du FSD « fléchisseur superficiel du doigt », c’est- à dire environ la moitié de P2, englobe l’insertion distale du FPD « fléchisseur profond du doigt ».
Zone II : Débute du pli palmaire distal (où les tendons du FSD et du FPD se croisent dans la gaine = zone de décussation) et se termine à l’insertion distale des bandelettes du FSD au niveau de la partie moyenne de P2. C’est la zone « no man’s land » de Bunnel, caractérisée par un canal ostéo-fibreux étroit, des fléchisseurs serrés et une vascularisation précaire. Les zones I et II forment le canal digital.
Zone III : Zone de la paume de main, débute de la sortie du canal carpien et se termine au pli palmaire distal soit à l’entrée du canal digital.
Zone IV : Zone correspondant au canal carpien.
Zone V : Zone de l’avant-bras. Débute à la jonction musculo-tendineuse des fléchisseurs et se termine à l’entrée du canal carpien. Les zones 3, 4 et 5 sont des zones caractérisées par une bonne vascularisation tendineuse et une course tendineuse beaucoup plus libre. Cette classification s’applique aussi au pouce où il n’existe qu’un seul tendon, le long fléchisseur du pouce (LFP) dont la vascularisation est meilleure.
Les signes cliniques
L’interrogatoire doit préciser la nature de l’agent vulnérant et surtout la position du doigt au moment de la blessure. Sur un doigt blessé en flexion, le bout distal du tendon sectionné est plus distal que l’ouverture cutanée et le bout proximal est beaucoup plus proximal, rétracté dans la paume, attiré par la force de contraction et l’élasticité du corps musculaire. L’étude fonctionnelle de la main et des doigts précise les lésions :
- La première phalange (P1) est fléchie par les muscles interosseux, la deuxième phalange ( P2) par le FCS et la troisième phalange (P3) par le FCP.
- Il faut maintenir la première phalange en extension pour éliminer la flexion d’ensemble du doigt gérée par les interosseux.
- l’exploration du FCP se fait en bloquant P2 en extension afin d’éliminer l’action du FCS.
- l’exploration du FCS se fait en immobilisant en extension les doigts sains ce qui empêche l’action du FCP du doigt blessé. Les lésions associées doivent être considérées car elles grèvent le pronostic :
- l’existence d’une contusion ou d’un lambeau cutané précaire fait courir le risque de nécrose ou de désunion locale. Une perte de substance cutanée impose la couverture par un lambeau loco-régional.
- les lésions ostéo-articulaires témoignent d’un traumatisme important, source d’adhérences et de raideur. Le traitement doit permettre la mobilisation précoce.
- les lésions nerveuses sont fréquentes à tous les niveaux. Un doigt raide et insensible est très gênant pour la fonction globale de la main.
- les lésions vasculaires doivent être systématiquement réparées car une bonne vascularisation locale est un gage majeur d’un bon résultat trophique.
Traitement
La voie d’abord utilise la plaie elle-même, après parage des berges, agrandit à ses extrémités, en zig-zag selon la technique de Bruner
- En Zone 1 des doigts longs :
Les sections isolées du FPD doivent être réparées par suture directe; il n’y a pas d’incidence sur la fonction du FSD. Toute flexion active de P3 est meilleure qu’une ténodèse ou qu’une arthrodèse.
Si la section est très proche de l’insertion distale une réinsertion trans-osseuse permet une fixation solide et autorise une rééducation très précoce.
- En Zone 2 des doigts longs :
Il faut noter l’importance de la rétraction du bout proximal car les rappels « en coup de fouet » arrachent les vinculae.
On distingue deux tableaux:
– les cas favorables, avec une lésion cutanée nette, une section tendineuse franche sans rétraction des deux extrémités et des vinculae intacts, une intégrité du plancher du canal digital, voire une lésion isolée d’un nerf ou d’un paquet collatéral. Il faut suturer les deux fléchisseurs et respecter les poulies.
– la suture doit être solide pour assurer une bonne résistance à la traction
– la suture doit préserver le glissement du tendon par un affrontement parfait des deux extrémités et un fil de suture le plus fin possible.
– l’intervention chirurgicale doit respecter l’épitendon et les vinculae qui sont les vaisseaux nourriciers. Lorsque l’extrémité proximale du tendon n’apparaît pas au niveau de la plaie du canal digital, il faut s’interdire toute manœuvre à l’aveugle pour éviter de déchirer les méso-tendons. On peut refouler le tendon dans sa gaine par massage du corps musculaire en y associant une flexion du poignet et des doigts. Parfois une contre-incision proximale est nécessaire pour retrouver le bout rétracté; le tendon sera attiré au niveau de la zone de suture par un tracteur siliconé soupleLes procédés de suture sont variés, soit en cadre de Kessler ou Kleinert, soit longitudinal, soit avec une boucle d’appui type Tsuge.
La régularisation de la zone de suture nécessite en complément, soit une surjet péri-tendineux au fil très fin 7/0, soit un fibrino-collage circulaire.
La protection des sutures est assurée par une attelle platrée dorsale anti-brachio-palmaire. Cette immobilisation avant-bras en pronation, poignet à 30°, MP à 40° de flexion et IP en légère flexion sera maintenu au moins 3 semaines en port permanent et 2 à 3 semaines la nuit.
La rééducation est entreprise immédiatement en post-opératoire sauf dans les cas de lésions vasculo-nerveuses où un délai d’une semaine est appliqué.
La méthode de Duran consiste à mobiliser manuellement et passivement dans l’attelle les articulations distales par rapport à la section tendineuse de J0 à J21, suivie d’une phase de mobilisation active aidée puis active globale des doigts à partir de la position d’immobilisation sans jamais porter le doigt en extension maximum, évitant ainsi toutes tractions excessives sur les tendons.
De plus en plus la tendance actuelle est à une mobilisation active précoce contrôlée pour privilégier la mobilité, en acceptant le risque de rupture.
Au niveau du pouce :
Les plaies de la face palmaire du pouce se caractérisent par la fréquence des lésions vasculo-nerveuses associées
L’immobilisation est assurée par une attelle dorsale anté-brachio-palmaire maintenant le pouce en antépulsion, poignet et métacarpo-phalangienne en flexion.
La rééducation se fait d’une manière identique, selon la technique de Duran.
Les risques spécifiques
Les lésions des fléchisseurs sont des lésions graves, avec un risque majeur de conserver un déficit de mobilité, soit en flexion soit en extension.
Les lésions associées, osseuses vasculo-nerveuses ou cutanées ont leurs propres conséquences mais une action péjorative sur le résultat final.
Dans la majorité des cas de lésion isolé du fléchisseur
La rééducation sera précoce et implique la participation éclairée du patient, le respect des consignes de prudence et la patience.
