Le syndrome du nerf interosseux antérieur : est la neuropathie compressive touchant le nerf médian la plus rare. Il s’agit d’une atteinte purement motrice caractérisée par la perte de la pince pouce-index termino-terminale.
L’atteinte du nerf interosseux antérieur est facilement affirmée par l’EMG
Le nerf médian donne 5 à 8 cm au-delà de l’épi trochlée le nerf interosseux antérieur qui innerve le long fléchisseur du pouce, la partie radiale du fléchisseur commun profond et le carré pronateur. Ce nerf n’a pas de territoire sensitif.
Trois sites potentiels de compression pour le nerf médian et le nerf interosseux antérieur au coude et à la partie haute de l’avant-bras : l’expansion aponévrotique du biceps vers les épitrochléens (lacertus fibrosus); la traversée du Rond Pronateur (pronator teres); et l’arcade d’insertion du fléchisseur commun superticiel (flexor Digitorum superficialis).
Les signes cliniques:
Le diagnostic est souvent tardif car le déficit peut passer un certain temps inaperçu. Il est en général précédé d’une période de douleurs de l’avant-bras irradiant parfois au poignet, pouvant durer de quelques jours à quelques semaines, ces douleurs pouvant être aggravées par les mouvements en particulier de prono supination.
Le déficit complet entraîne l’absence de flexion de l’interphalangienne du pouce associée au déficit de flexion de l’interphalangienne distale de l’index. L’atteinte de la branche destinée au pronator quadratus est impossible à diagnostiquer précisément en raison de l’action simultanée et compensatrice du pronator teres.
Le signe caractéristique de l’atteinte complète est l’impossibilité de réaliser un rond avec la pince pollicidigitale termino terminale, elle devient alors latéro latérale ; l’aspect est en « bec de canard ».
On peut retrouver dans certains cas une atteinte concomitante de la flexion de l’interphalangienne distale du médius.
L’examen clinique peut retrouver, surtout au début une douleur à la palpation profonde de l’avant-bras. Les trois tests de Spinner permettent de sensibiliser cet examen :
– La supination contre résistance, coude fléchi réveille la douleur par mise en tension du lacertus fibrosus sur le nerf.
– La pronation contre résistance comprime le médian entre les deux chefs du pronator teres.
– La flexion del’interphalangienne proximale du médius, en contractant le flexor digitorum superficialis, entraîne une compression par l’arcade de ce muscle.
Les examens complémentaires :
Un examen d’imagerie par IRM pourra être réalisé. S’il peut retrouver une étiologie ou une zone inflammatoire ou cicatricielle non spécifique, il ne pourra jamais confirmer le diagnostic de façon certaine.
Seul l’électromyogramme sera déterminant. Il est difficile dans cette pathologie car il faudra étudier séparément les fléchisseurs des doigts.
Le Traitement:
Le traitement parfois médical dans un premier temps. En fait celui-ci doit être réservé aux formes de causes médicales connues (virales, inflammatoires), qui sont rares et sa durée doit être limitée dans le temps : 6 à 8 semaines. Il comporte le port d’une attelle de repos et l’interdiction de certains gestes qui sollicitent le nerf sur une arcade musculaire.
Traitement chirurgical peut être proposé d’emblée si l’étude électrique est positive.
Il consiste en une dissection du nerf médian à l’avant-bras depuis le pli de flexion du coude jusqu’au tiers moyen de l’avant-bras et libération des zones de compression.
Le nerf interosseux postérieur:
Communément appelé branche motrice du nerf radial, le nerf interosseux postérieur est en réalité un nerf mixte. Son contingent moteur permet l’extension du poignet et des doigts, et participe à l’abduction du pouce ainsi qu’au mouvement de supination. Le contingent sensitif concerne la portion distale de ce nerf, se terminant à la face dorsale du poignet.
La branche terminale postérieure du nerf radial donne, presque immédiatement après son origine, un rameau au muscle court extenseur radial du carpe, appartenant à la loge externe de l’avant-bras.Le nerf interosseux postérieur se porte en bas, en dehors et en arrière et pénètre dans le muscle supinateur deux centimètres au-dessous de l’interligne du coude. Son entrée dans le muscle supinateur est marquée par une arcade fibreuse décrite par Frohse. Il s’enroule donc autour de la tête radiale.
Il gagne ensuite la région postérieure de l’avant-bras en cheminant entre les chefs superficiel et profond du supinateur qu’il innerve. Le NIP émerge du supinateur près du bord inférieur du muscle par l’interstice qui sépare ses deux couches. Il arrive ainsi entre les deux plans musculaires, superficiel et profond, de la loge antébrachiale postérieure. A ce niveau, le NIP donne immédiatement:—Des branches postérieures pour trois des muscles superficiels de la loge postérieure: l’extenseur commun des doigts, l’extenseur propre du petit doigt et l’extenseur ulnaire du carpe.—Des branches antérieures pour les quatre muscles du plan profond, de médial en latéral: l’extenseur propre de l’index, le long extenseur du pouce, le court extenseur du pouce et le long abducteur du pouce.
À partir du tiers inférieur de l’avant-bras, il chemine à la face postérieure de la membrane interosseuse, dont les fibres sont dirigées vers le bas et le dedans à l’exception des plus distales qui ont une orientation opposée, vers le haut et le dedans. Le nerf interosseux postérieur, à la face postérieure du poignet, engagé sous le ligament annulaire dorsal du carpe, s’épanouit en de nombreux filets articulaires qui se perdent dans les articulations radio-carpiennes, carpiennes et carpo-métacarpiennes.
Signes cliniques:
Le syndrome du nerf interosseux postérieur résulte souvent de la compression du nerf radial, quand sa branche motrice pénètre le muscle supinateur sous l’arcade de Frohse, arcade fibreuse à la surface des fibres musculaires. Par épaississement de cette arcade à noter que la compression peut etre d’origine tumorale « lipome… » ou traumatique « plaie, luxation de Monteggia… ».
Les symptômes sont des douleurs profondes à la face postérieure de l’avant-bras, des fourmillements, des engourdissements de la face postérieure du poignet et de la main, rarement une paralysie radiale qui se manifeste par un déficit de l’extension des doigts associé à une extension du poignet en inclinaison radiale.
Le traitement chirurgical consiste à sectionner la portion superficielle du muscle supinateur et l’arcade fibreuse (l’arcade de Frohse) qui compriment le nerf.
Anesthésie : anesthésie locorégionale (anesthésie du bras) le plus souvent
Cicatrices : elles sont fermées avec quelques fils résorbables enfouis sous la peau (invisibles). Situées à la face externe du coude, de 4 à 5 cm.
Suites postopératoires : hospitalisation ambulatoire (quelques heures). Pansements 10 jours, douches dès qu’il n’y a plus de pansement, au 10e jour. Douches possibles avec une protection imperméable.
Douleurs rares et peu intenses, bien calmés par traitement antalgique habituel.
Arrêt de travail 3 semaines. Pas de sport pendant un mois.
