Polyarthrite rhumatoïde

Les déformations touchent :

• l’articulation radio-cubitale avec luxation postérieure de la tête cubitale et luxation vers l’avant du tendon cubital postérieur.
• les articulations du carpe avec désaxation intracarpienne et diminution de la hauteur du carpe.
• A terme l’atteinte articulaire réalise une  fusion des os du carpe  « carpite fusionnante  ».
• L’articulation radio-carpienne avec glissement cubital du carpe le long de la pente articulaire de l’extrémité inférieure du cubitus. Cette déformation s’accompagne d’une inclinaison radiale du poignet et d’un «  coup de vent cubital  » des doigts compensateur.

Dans la polyarthrite rhumatoïde, au départ c’est le développement inflammatoire de la synoviale, la synovite, qui est la cause des douleurs et des déformations. Très souvent cette synovite disparait grâce au traitement médical général (traitement de fond, anti-inflammatoires) ou local (infiltrations). Au contraire si elle résiste au traitement médical, elle peut entraîner des ruptures tendineuses, des distensions ligamentaires ou des destructions articulaires.

Au niveau des tendons fléchisseurs :

L’épaississement inflammatoire des gaines tendineuses gêne la course des tendons et  donnent un doigt à ressaut.  Le gonflement est souvent visible et même palpable à la face palmaire des doigts et du poignet.

La synovite distend les poulies du canal digital et peut infiltrer le tendon. Lorsque cette synovite est sévère, elle peut entraîner une rupture tendineuse avec impossibilité de flexion du doigt.

Au niveau des articulations métacarpophalangiennes (M.C.P), les déformations sont caractérisées par une déviation cubitale due à la luxation des tendons extenseurs dans les vallées intermétacarpiennes et une sub-luxation palmaire par modification de l’axe des fléchisseurs.

au niveau des articulations interphalangiennes proximales et distales (I.P.P et I.P.D), on observe 3 types de déformations qui peuvent s’associées :

• le col de cygne : il comporte une hyperextension de l’I.P.P et une flexion de l’I.P.D
• la boutonnière : elle s’accompagne d’une hyperextension de la M.C.P, d’une flexion de l’I.P.P et parfois d’une hyperextension de l’I.P.D. La déformation est au départ souple mais elle peut s’enraidir.
• le doigt en maillet : il correspond à la déformation en flexion de l’I.P.D. il peut accompagner la déformation en col de cygne.

Des radiographies standards comparatives sont nécessaires

Pour le poignet, une face et un profil strict.

Pour la main, une face et un trois-quarts pour apprécier la luxation palmaire des M.C.P.

L’application de moyens thérapeutiques doit être organisée sous forme d’un plan de traitement.       la mise en place d’un traitement médical de fond et sa surveillance.

L’exécution d’un certain nombre d’infiltrations de corticoïdes peut être envisagée en fonction du nombre d’articulations atteintes. En cas d’échec  de celle-ci l’indication sera  la synoviorthèse.

La constatation d’une déformation constituée ou son apparition progressive doit faire envisager une intervention chirurgicale précoce pour éviter la destruction des structures capsulo-ligamentaires, des tendons et des articulations.

La synovectomie :

Indiquée lorsque la synovite résiste au traitement médical. L’intervention est réalisée en-dehors des grandes périodes de poussée inflammatoire, sous anesthésie régionale ou générale, le plus souvent en ambulatoire. Il n’y a pas d’attelle dans les suites, la rééducation est débutée d’emblée. L’ablation de la synovite protège l’évolution et a également un effet antalgique.

• La synovectomie des extenseurs est la plus courante. La synovite peut infiltrer l’articulation radio-cubitale inférieure. Elle est donc souvent associée à une geste articulaire au sein d’une intervention de type Sauvé-Kapandji avec stabilisation ligamentaire.
• La synovectomie métacarpophalangienne proposée pour éviter la détérioration des tendons extenseurs et les déformations C’est une intervention réglée à la demande parfois associée à des gestes de stabilisation capsulo-ligamentaires.
• La synovectomie des articulations I.P.P est plus rare et doit être réalisée très précocement si un gain de mobilité est souhaité.
• La synovectomie des fléchisseurs s’impose souvent lorsqu’il y a une compression du nerf médian dans le canal carpien. La synovectomie peut être réalisée sur chaque doigt pour éviter la rupture tendineuse.

La synovectomie des articulations du pouce doit être précoce pour éviter les déformations et l’instabilité.

Les interventions ligamentaires et tendineuses :

Proposée afin de rétablir la bonne position du poignet et de la main. Elles sont le plus souvent associées à la synovectomie ou à un geste articulaire.

 

au niveau du poignet, il faut rétablir la situation anatomique du tendon cubital postérieur luxé en avant. Le cravatage par une partie du ligament annulaire dorsal est le geste de base associé à une geste articulaire après la synovectomie, soit une intervention de type Sauvé-Kapandji, ( ostéotomie de la tête cubitale et rétablissement de la continuité par fixation de la tête cubitale à l’extrémité distale du radius), soit par l’intervention de Darrach (résection de la tête cubitale). Si le carpe débute sa luxation cubitale, un transfert du tendon du 1er sur le 2e radial permet de diminuer les facteurs d’aggravation de cette déformation.

Au niveau des articulations M.C.P, il est essentiel de rétablir une bonne sangle des tendons extenseurs en la fixant au bord radial de l’articulation et en renforçant la capsule articulaire. En présence d’une déviation ulnaire des doigts, il faut intervenir sur la contracture des muscles interosseux par section des tendons (ténotomie)

La déformation en col de cygne est de traitement difficile ; elle doit être réalisée avant l’enraidissement articulaire, soit par des gestes de plastie locale ou de plicature soit par une tenodése active « Littler ».

La déformation en boutonnière peut bénéficier de la chirurgie après assouplissement par le travail de la rééducation et le port d’orthèses.

Le doigt en maillet sera traité orthopédiquement au tout début; au stade tardif l’arthrodèse en légère flexion assure un bon confort.

Les ruptures tendineuses intéressent essentiellement les extenseurs et en particulier l’extenseur du 4e et 5e doigts. La réparation par suture directe est en général impossible et nécessite une greffe ou un transfert tendineux.

Les interventions sur les articulations :

La destruction articulaire est l’évolution terminale de la PR et conduit le patient vers l’impotence fonctionnelle majeure. Elle doit être évitée par les interventions précoces sur le pannus synovial responsable de cette destruction.

Au niveau du poignet, l’intervention sur la tête cubitale consiste à la reséquer ou à la fixer par une arthrodèse sur le radius voisin, dans le but d’éliminer la douleur, de rétablir la prono-supination et de protéger les tendons extenseurs de la rupture. Les prothèses totales de poignet sont d’indication rare.

L’arthrodèse du poignet dans les cas de déformation extrême avec la fixation définitive du poignet en position anatomique, par l’intermédiaire de broches ou d’une plaque associée éventuellement à une greffe osseuse.

Au niveau des articulations digitales M.C.P, I.P.P et I.P.D le choix est là aussi entre prothèses ou arthrodèses en fonction du degré de luxation et de destruction. Une prothèse à elle seule ne suffit pas à rétablir la fonction ; elle impose un système capsulo-ligamentaire et tendineux efficaces et une bonne couverture cutanée. L’indication de choix est le remplacement simultané des 4 dernières articulations M.C.P associé à une réparation de l’appareil extenseur. Le remplacement des I.P.P et des I.P.D est plus rare.

L’indication est plus rare au niveau du pouce, où on optera plus pour une arthrodèse.

La réadaptation fonctionnelle :

Le traitement de la main rhumatoïde ne peut pas être envisagé sans une collaboration parfaite avec le kinésithérapeute, l’orthésiste, l’ergothérapeute. La méthodologie de la réeducation de la main rhumatoïde doit être douce, prudente, indolore et progressive.

L’orthèse est présente à toutes les étapes de la maladie rhumatoïde altérant la main. Le patient portera alternativement orthèse de repos et orthèse de travail. Les attelles de posture apporte le confort et limite les déformations articulaires.

Dans les suites opératoires, il faut lutter contre l’œdème pour éviter les phénomènes de collage des surfaces de glissement, par la mobilisation précoce, active et passive des articulations qui ne met pas en tension les structures capsulo-ligamentaires venant d’être réparées.