Pseudarthroses du scaphoïde

Le scaphoïde est le plus grand os et le plus externe de la première rangée du carpe (poignet).

Se situant du côté du pouce, il a la particularité d’avoir une grande mobilité et d’être très vulnérable lors des traumatismes du poignet ; c’est l’os le plus souvent fracturé.

En raison d’une situation et d’une vascularisation particulière, il a une tendance à consolider difficilement.

Passé le délai de 6 mois, une fracture qui n’a pas consolidé est appelée « pseudarthrose ».

Une pseudarthrose signifie que le mécanisme physiologique de consolidation osseuse est « bloqué ».

En général, la fracture du scaphoïde survient chez les hommes,  jeune (20-30 ans) et sportif.

Elle survient lors d’une chute sur la main en extension du poignet.

Ils sont souvent très légers, ce qui constitue le principal problème, le patient estimant volontiers inutile d’aller consulter un médecin pour ce qui lui apparaît comme une simple contusion. Il s’agit de ce fait d’une lésion souvent méconnue lors du traumatisme initial.

La palpation de la région de la base du pouce et la compression dans l’axe de celui-ci sont douloureuses, de même que les mouvements forcés du poignet.

Le diagnostic de pseudarthrose peut être porté de façon fortuite sur une radiographie demandée à l’occasion d’un 2ème traumatisme, survenant longtemps après celui qui a été responsable de la fracture du scaphoïde, l’accident initial ayant parfois été oublié par le patient.

Comprend généralement des clichés radiographiques du poignet de face et de profil et des incidences spécifiques du scaphoïde (incidence de Schneck).

Sur la radiographie, il est parfois difficile pour un médecin non spécialiste de faire la différence entre fracture récente et fracture ancienne non consolidée (pseudarthrose).

L’IRM ou le scanner peuvent confirmer le diagnostic de pseudarthrose et dépister une nécrose osseuse du pôle proximal du scaphoïde.

Une désorganisation des os du carpe entrainant une usure précoce (arthrose) des articulations qui les relient.  En 5 à 10 ans, cette arthrose conduira à une incapacité fonctionnelle importante voire totale du poignet : raideur, douleurs, et perte de force. Il est donc indispensable de diagnostiquer et de traiter cette pseudarthrose avant l’apparition de l’arthrose.

En fonction de l’ancienneté et du stade de la pseudarthrose, votre chirurgien vous proposera le traitement adéquat.

La classification d’Alnot propose 4 stades différents  en fonction desquelles le traitement sera proposé

• le stade I : il s’agit d’une pseudarthrose linéaire sans modification de la forme du scaphoïde et sans instabilité ou désaxation intra carpienne
• le stade II : séparé en IIA lorsqu’il s’agit d’une pseudarthrose stable avec un début de résorption osseuse au niveau du trait de fracture et un stade IIB quand la pseudarthrose est instable avec une perte de substance antérieure et une flexion du pôle proximal sur le tubercule distal entraînant une désaxation intra carpienne d’adaptation avec DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability).
• le stade III : correspond à une pseudarthrose déplacée instable avec une désaxation intra carpienne comme dans le stade IIB. ce stade se divise en deux sous stades :                                  le stade IIIA avec une arthrose stylo-scaphoïdienne et le stade IIIB avec une arthrose radio carpienne mais également inter carpienne.

Les trois premiers stades de cette classification représentent une seule et même lésion laissée à son évolution naturelle.

• le stade IV : stade particulier qui correspond à la nécrose du fragment proximal avec un stade IVA où il existe une désaxation et un stade IVB où il existe une arthrose radio scaphoïdienne et inter carpienne

La cicatrice se situe le plus souvent à la face antérieure du poignet.

Le prélèvement osseux, notamment au bassin, peut entraîner des douleurs pendant quelques jours mais ne laisse pas de séquelle.

Dans certains cas, on utilisera un greffon vascularisé c’est à dire un fragment osseux accompagné de son artère nourricière si la vitalité du scaphoïde est altérée.

Selon la technique utilisée, le poignet sera immobilisé après l’opération pendant une période allant de quelques semaines à 3 mois.

Apres cette intervention qui nécessite en général une hospitalisation de 24 heures, le taux de consolidation est élevé et il est possible de récupérer une fonction du poignet proche de la normale en terme de force et de mobilité.

Cependant, dans certains cas, la consolidation n’est pas obtenue; une nouvelle intervention est alors nécessaire.

Si l’arthrose radio-carpienne ou intracarpienne est présente ‘stade III et IV A): On est alors dans le cadre d’une intervention « de sauvetage » pour récupérer une « certaine » mobilité, enrayer le processus arthrosique et supprimer la douleur. En fonction du stade du SNAC, on proposera soit :

• Une résection de la première rangée des os du carpe. Elle est possible que dans le stade II. Elle consiste à ôter scaphoïde, lunatum et triquterum et articuler le capitatum intact avec l’extrémité distale du radius.
• Arthrodèse partielle des os du carpe associée à une scaphoïdectomie. On ôte le scaphoïde malade et pour laisser les autres os « cohérents » on les fixe ensemble dans le but de les fusionner en utilisant un matériel spécifique. Vissage, agrafe ou plaque d’ostéosynthèse (plaque xPode verrouillée).

La pseudarthrose stade IVB : Arthrodèse poignet, prothèse du poignet, neurectomie

La rééducation débute après la période d’immobilisation. La rééducation doit restaurer les amplitudes articulaires et le renforcement de la force de serrage secondairement. La reprise de l’activité sportive n’est possible qu’au-delà du 6e mois.